Rappel des cinq stades de l'IRC :

• Stade 1 : DFG > 90 ; maladie rénale sans diminution du DFG (absence d'IRC)
• Stade 2 : DFG entre 60 et 89 ; IRC légère
• Stade 3 : DFG entre 30 et 59 ; IRC modérée
• Stade 4 : DFG entre 15 et 29 ; IRC sévère
• Stade 5 : DFG < 15 ; IRC terminale

Au stade 1
Les deux cibles de l'intervention médicale sont le traitement de la cause de la maladie rénale quand elle est identifiée et la préservation néphronique (le néphron est l'unité fonctionnelle du rein).
Les deux causes les plus fréquentes d'atteinte rénale sont :
• le diabète de type 2 : à côté des mesures hygiéno-diététiques, absolument essentielles, les antidiabétiques oraux appartiennent aux classes suivantes :
o biguanides (Metformine),
o sulfamides hypoglycémiants (Glibenclamide, Gliclazide, Glimépiride et Glipizide),
o inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase 4 (Saxagliptine, Sitagliptine et Vildagliptine)
o glinides (Répaglinide).
Si l'équilibre glycémique n'est pas obtenu, les injections des analogues du Glucagon Like Peptide-1, Liraglutide ou Exénatide, peuvent retarder le recours à l'insuline.

• l'hypertension artérielle (HTA) avec différentes classes thérapeutiques, toujours associées aux mesures hygiéno-diététiques :
o Bêtabloquants
o Diurétiques thiazidiques, de l'anse ou épargneurs de potassium
o Inhibiteurs calciques
o Inhibiteurs de la rénine
o Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC)
o Antagonistes de l'angiotensine II (ARA2)
o Antihypertenseurs d'action centrale

• Parmi les autres causes, les glomérulonéphrites chroniques peuvent être traitées par les corticoïdes (prednisone), parfois associés aux immunosuppresseurs (cyclophosphamide, melphalan, mycophénolate mofétil, ciclosporine).

La préservation néphronique est d'abord basée sur le maintien d'une pression artérielle optimale (130/80 mmHg), la réduction de la protéinurie en deçà de 0.5 g/j ou chez le diabétique, la diminution de la microalbuminurie en deçà de 300 mg/g créatininurie. Ces objectifs requièrent la prescription d'IEC, ARA2 ou inhibiteurs de la rénine.
La préservation néphronique comporte également la prévention de la néphrotoxicité avec l'éviction ou à défaut, l'utilisation raisonnée des antiinflammatoires non stéroïdiens, de certains antibiotiques comme les aminosides, des produits de contraste iodés pour certaines imageries médicales.
Enfin, le contrôle des facteurs de risque vasculaires participe à la protection rénale : activité physique, alimentation quantitativement non excessive, en protéines en particulier, restreinte en sel et graisses d'origine animale, arrêt du tabac, traitement des hypercholestérolémies.


A partir du stade 2 (DFG entre 60 et 89 ml/min/1.73m² ; IRC légère)

Les mesures précédentes sont poursuivies mais deviennent insuffisantes, en raison de l'apparition fréquente de troubles phospho-calciques et/ou d'anémie qui doivent être régulièrement recherchés du fait de leur absence d'expression clinique initiale.

• Les troubles phospho-calciques

1. L'hyperphosphorémie nécessite les chélateurs du phosphore
§ carbonate de calcium au cours des repas : CALCIDIA®
§ acétate de calcium : PHOSPHOSORB®
§ sévélamer (RENVELA® ou uniquement chez le dialysé RENAGEL®)
§ lanthane (FOSRENOL®)
§ Les sels d’aluminium (LITHIAGEL® ) doivent être évités, car toxiques.

2. L'insuffisance en vitamine D impose un apport supplémentaire
• ergocalciférol (vitamine D2) - STÉROGYL®
• calcifédiol (25-OH-vit D3) - DÉDROGYL®
• alfacalcidol (1-OH- vit D3) - UN-ALFA®
• calcitriol (1,25-(OH)2- vit D3) - ROCALTROL®

3. L'hypocalcémie est traitée par la supplémentation en calcium (en fin de repas) et en dérivés de la vitamine D.

4. Le traitement médical de l'hyperparathyroidie secondaire comporte :
• carbonate de calcium
• dérivés de la vitamine D
• calcimimétiques chez le dialysé : Cinacalcet (MIMPARA®)

• L'anémie rénale est traitée par différents moyens pour éviter la transfusion sanguine

1. Apport de fer per os : sulfate ferreux (FUMAFER®, TARDYFERON®)

2. Apport par perfusion intra-veineuse : hydroxyde ferrique-saccharose (VENOFER®), ou hydroxyde ferrique et dextran (FERRISAT®)

3. Erythropoïétines (EPO) : EPO-α (EPREX®), EPO-β (NEORECORMON®), darbepoetin α (ARANESP®), MPG- EPO-β (MIRCERA®), EPO biosimilaires.

Le stade 3 : le DFG est compris entre 30 et 59 ml/min/1.73m², l'IRC est modérée.

A côté des mesures précédentes, les prescriptions médicamenteuses doivent être ré évaluées pour :

· adapter la posologie des médicaments à élimination rénale (antibiotiques en particulier)
· arrêter les médicaments et substances dangereuses, ou si nécessaires, étudier leur rapport risque/bénéfice ; c'est le cas des biguanides, héparines de bas poids moléculaires, digitaliques, des sels de gadolinium utilisés pour les IRM, …)
· suspendre et remplacer les médicaments devenus inefficaces : thiazidiques, norfloxacine, …

Les patients doivent être informés du risque médicamenteux.


Le stade 4 correspond à l'IRC sévère, le DFG est entre 15 et 29 ml/min/1.73m².

Les complications précédentes s'aggravent et les patients sont de plus en plus vulnérables ; en particulier le risque iatrogène est plus important.

Les médicaments et substances dangereuses doivent être absolument évités en dehors des situations particulières comme la coronarographie en urgence (injection de produits de contraste iodés) pour menace d'infarctus du myocarde.

Par ailleurs, le régime doit être revu ; limitation des protéines, du sel, des sources de phosphore et de potassium, quantité adéquate d'eau à augmenter en cas de fortes chaleur, de fièvre ou de diarrhée.

Plus l'IRC progresse, plus les troubles hydro-électrolytiques risquent de survenir: hyperkaliémie, acidose métabolique, les deux étant souvent associées ; elles répondent à :

· résines échangeuse d’ions pour les hyperkaliémies (KAYEXALATE ®, RESIKALI ®) et contre-indication formelle des diurétiques épargneurs de potassium
· Acidose métabolique : 4 à 6 g/j de bicarbonates de sodium ou eau de Vichy.

La malnutrition doit être recherchée et combattue avec la diététicienne, avec apport de compléments nutritionnels.

A ce stade, les modalités de remplacement de la fonction rénale doivent être revues avec le patient pour préparer l'avenir.

Le stade 5 est celui de l'IRC improprement appelée "terminale" ; DFG < 15 ml/min/ 1.73m².

Le traitement de substitution doit être mis en place selon les cas, entre 8 et 15 ml/min/1.73m², avec l'accord du patient ; le refus et les contre-indications au traitement par dialyse sont des situations tout à fait rares en France.

· Hémodialyse et dialyse péritonéale : les solutés et matériels sont dans la majorité des cas directement fournis par les laboratoires.

· Transplantation rénale
1. Inhibiteurs des cytokines : ciclosporine (NEORAL®, SANDIMMUN®) Evérolimus (CERTICAN®), Sirolimus (RAPAMUNE®), Tacrolimus (ADVAGRAF®, MODIGRAF®, PROGRAF®).
2. Inhibiteurs de la synthèse d'ADN : acide mycophénolique (CELLCEPT®, MYCOPHENOLATE MOFETIL®, MYFORTIC®), Azathioprine (IMUREL®).
3. Anticorps antilymphocytaires : OKT3 et ATG, Ac anti-IL2R
4. Corticoïdes

Merci au Professeur F. Didelot

Acquérir le vocabulaire utilisé pour l'hémodialyse conventionnelle :

1. Générateur : machine permettant de mettre en place la circulation extracorporelle et le rein artificiel, de mettre en contact le sang à épurer avec le dialysat, de produire le dialysat à partir des concentrés en sels minéraux et de l’eau purifiée provenant du traitement d’eau, de programmer la séance d’hémodialyse.

2. Rein artificiel ou dialyseur : est l’endroit ou s’effectue les échanges entre le sang et le dialysat par l’intermédiaire d’une membrane. Il se présente sous la forme d’un tube en plastique qui contient à l’intérieur des milliers de petites fibres capillaires creuses dans lesquelles passe le sang. Le dialysat passe à l’inverse entre les fibres. La paroi des fibres comprend des petits trous ou pores par lesquelles passent les sels minéraux et l’eau et représente donc la membrane de dialyse. Sa surface varie entre 1 et 2.5 m2. Elle est dite synthétique, car elle est réalisée à partir d'un matériel en plastique. Le dialyseur est un dispositif stérile à usage unique.

3. Dialysat : solution produite à partir du mélange de l’eau ultra pure, provenant du traitement d’eau et des solutions concentrées en sels minéraux. Le dialysat permets d’épurer le sang du patient. Sa composition en sel minéraux est sensiblement identique à la compostions du sang d’un individu ayant une fonction rénale normale. Le dialysat est dit ultra pure quand il provient d’une part d’une eau ultra pure (dont l‘absence en endotoxines et bactéries est vérifiée périodiquement) et qu’il est d’autre part ultrafiltré au travers de deux ultrafiltres de sécurité en série, composés d’une membrane synthétique ayant une excellente capacité de rétention des endotoxines.

4. Osmoseur inverse : appareil permettant de déminéraliser et de purifier l'eau par un système de filtrage très fin qui ne laisse passer que les molécules d'eau.

5. Claquage veineux : fuite de sang avec hématome important secondaire à une rupture de la paroi veineuse. Cette rupture peut être liée à une mauvaise position de l’aiguille qui transperce la paroi lors de la ponction ou lors d’un mouvement du patient pendant la séance. Elle peut également être liée à une augmentation trop importante de la pression veineuse lors du démarrage de la séance.

6. Recirculation : le sang épuré provenant de la ligne veineuse est normalement libéré dans la circulation générale. Lorsqu’il est capturé par la ligne artérielle on parle de recirculation. Une recirculation de plus de 10 % doit faire rechercher un mauvais fonctionnement de l’abord vasculaire ou, une mauvaise position des aiguilles veineuses et artérielles.

7. Anévrisme : dilatation d'un vaisseau sanguin liée à une faiblesse de la paroi vasculaire avec perte de parallélisme des parois.

8. Hémodialyse conventionnelle : l’hémodialyse est appelée hémodialyse conventionnelle quand l’épuration s’effectue essentiellement par diffusion. La diffusion peut être illustrée par la coloration progressive de l’eau présente dans une tasse de thé, observée après l’infusion d’un sachet de thé. Les constituants contenus en grande quantité dans le sachet se servent de l’eau comme support pour passer progressivement à travers la membrane et colorer l’eau de la tasse. Au cours de la dialyse le phénomène est identique : les toxines et les sels minéraux en excès dans le sang passent à travers une membrane, du sang vers le liquide de dialyse et les substances déficientes dans le sang comme le calcium et les bicarbonates, présentes dans le dialysat passent à l’inverse par cette même membrane du dialysat vers le sang.

9. Hémodiafiltration : l’hémodialyse est appelée hémodiafiltration quand l’épuration s’effectue majoritairement par ultrafiltration ou convection. La convection se sert de la force de l’eau - comme vecteur - pour transporter plus rapidement les solutés d’un endroit vers un autre ou entre deux solutions séparées par une membrane. Elle peut être illustrée par l’accélération de la coloration de l’eau dans une tasse de thé, quand le sachet de thé est préalablement remué ou par le transport d’objets situés sur le passage d’une rivière et emportés par la force de son courant. Au cours de la dialyse, la convection est réalisée par le passage d’une quantité importante d’eau à travers la membrane qui sépare le sang du dialysat. La force du courant de cette eau qui va du sang vers le dialysat sert de transporteur aux toxines de petites, moyennes et grandes tailles et facilite leur passage à travers la membrane. La convection est pour cette raison, plus efficace que la diffusion.

10. Poids sec : poids obtenu en fin de dialyse, après l’extraction de l’excès d’eau et de sels accumulés entre deux séances d’épuration. Il peut également être défini comme le poids ou l’état d’hydratation du patient est normal c’est à ni trop bas ni trop élevé correspondant à celui qu’il aurait si son rein fonctionnait normalement.

11. Concentré acide : solution concentrée en sels minéraux contenant du calcium, du sodium, du chlore, du magnésium, du potassium. Elle est stockée sous forme de bidons, de poches en plastique souples ou dans une grande cuve et reliée au générateur. Elle est secondairement diluée avec l’eau purifiée pour former avec le concentré en poudre de bicarbonates, le dialysat.

12. Cartouches de bicarbonates : concentrés en bicarbonates de sodium sous forme de poudre, stockée dans une cartouche reliée au générateur, secondairement diluée avec l’eau purifiée pour former avec le concentré acide, le dialysat. Les concentrés acides et les cartouches de bicarbonates ne peuvent être initialement ensembles car leur mélange entrainerait la formation de calcaire sous forme de carbonate de calcium.

13. Diurèse : quantité d’urines éliminée, généralement par 24 heures

14. Sténose : rétrécissement du diamètre d’un conduit, généralement un vaisseau. Les rétrécissements du diamètre sur le trajet des fistules artério-veineuses (FAV) sont fréquents en hémodialyse et nécessitent souvent d’être corrigés par une dilatation ou une intervention chirurgicale. 

Henri Boulanger et l’équipe du centre de dialyse de la clinique de l’Estrée, 35 rue d’Amiens 93240 Stains

Ouvrage de référence :

Aide au fonctionnement d'une structure de dialyse B. Lantz
http://www.fondation-du-rein.org/nos-actions/ouvrages.html
Lire en ligne :
http://www.fondation-du-rein.org/assets/sites/www.fondation-du-rein.org/files/guide-dialyse.pdfTéléchager  :